Вы можете выписать что угодно. Но с точки зрения закона этот документ чеком являться не будет. Чек - это документ, который подтверждает оплату товара с использованием контрольно кассовой техники или электронной системы расчетов.
В данной ситуации ваш чек этого не подтверждает. Поэтому чеком являться не будет. По сути это будет ваша расписка в получении денег за товар или услугу.