Он является олицетворением подсознательного желания Джеймса (героя второй части Silent Hill)наказать самого себя за убийство своей жены Мэри. Что напрямую показывается, когда героини второй части похожи на его жену, и Пирамидоголовый их убивает, но всякий раз после этого они оказываются невредимыми.
Также Пирамидоголовый может быть и символом неудовлетворенности Джеймса, в связи с болезнью его жены. Пирамидоголовый насиловал медсестер, что как бы намекает.
Также, наличии "ванны" на голове Пирамидоголового наталкивает на мысль что он слепой, т.к.когда Джеймс прятался в шкафу, он искал его на ощупь, символизируя "слепоту" Джеймса к правде