Галина, заявление можно написать в свободной форме. Основанием для перерасчета служит: ПП РФ от 06.05.2011 N 354 (ред. от 31.07.2021) "О предоставлении коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквартирных домах и жилых домов"
VIII. Порядок перерасчета размера платы
за отдельные виды коммунальных услуг за период временного
отсутствия потребителей в занимаемом жилом помещении,
не оборудованном индивидуальным и (или) общим
(квартирным) прибором учета.
Если у Вас стоят индивидуальные приборы учета, тогда оплата производится по показаниям.
Прочтите, а уже по имеющейся информации (ПП РФ от 06.05.2011 N 354 п.VIII.) составите заявление.