Добрый день! Заявление на отзыв согласия на обработку персональных данных не имеет единого образца и составляется в свободной форме. В правом верхнем углу заявления укажите лицо, которому направляется документ (например, руководителю организации), его адрес и свои данные (Ф.И.О. полностью и адрес регистрации. Дальше посередине напишите «Заявление» и с красной строки укажите следующее: « Я, Ф.И.О., серия и номер паспорта, кем выдан, в соответствии со статьей 9 закона №152-ФЗ отзываю согласие на обработку персональных данных, которое было дано мной» далее укажите при каких обстоятельствах Вы давали согласие на обработку данных. Например, при подаче документов для получения услуги, при заключении кредитного договора и т. д. В конце обязательно поставьте дату и подпись. Чтобы было более понятно, Вы можете ознакомиться с образцом заявления ниже.
Наверное написать о запрете передачи персональных данный третьим лицам