Строгой формы нет, она довольно произвольна, вот, например, можно воспользоваться таким шаблоном:
Прокурору __ района
города __
(Ф.И.О. прокурора)___
от ___
проживающего по адресу:
____
тел. ______
(фамилия, имя, отчество, адрес
проживания, номер телефона)
Заявление
Прошу провести прокурорскую проверку и защитить мои права по следующим обстоятельствам: ____ (излагается суть обжалуемого действия или бездействия конкретного лица либо предприятия (учреждения).
_____ ______
(подпись заявителя) (дата)