Добрый день, Ирина!
Такое заявление пишется в свободной форме.
В нем обязательно нужно сослаться на п. 7 ст. 4 ФЗ N 230 "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности".
А также предупредить об ответственности, предусмотренной статьей 14.57 КоАП РФ.
Либо, напишите мне, я подготовлю такое заявление для Вас совершенно бесплатно.
Консультация по вопросу списания долгов абсолютно бесплатно! Оставляйте заявку 
Перейти на b-urist.ru