Почему психотерапевтическое лечение не всегда "убирает" посттравму начисто?
В самом общем виде травма приводит к каскаду биологических изменений и реакций, а именно:
- изменение в работе лимбической системы мозга;
- изменение реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
- изменения на нейрохимическом уровне: нейротрансмиттеры и гормоны, участвующие в регуляции разных психических штук.
Общее правило такое: чем раньше произошла травма, тем тяжелее повреждения и больше влияние на мозг. То есть, с учётом наших знаний о том, что мозг развивается до 20-25 лет, а до 7-8 лет идёт практически ключевой период его роста - детская травма нарушает не только саму работу мозга, но и ограничивает его нормальное развитие.
Структуры мозга, которые, по исследованиям, чаще всего оказываются повреждены травмой - это амигдала, гиппокамп и префронтальная кора - области, участвующие в регуляции эмоций и стрессовом ответе. В некоторых случаях повреждения бывают видны на МРТ, как изменения структуры, размера или свойств этих зон.
- Амигдала отвечает за определение внешней угрозы. После воздействия травмы она становится "гиперактивной", определяя как угрозу многие штуки и заставляя нас на них соответственно реагировать (выброс гормонов, "бей или беги").
- Гиппокамп - часть лимбической системы, отвечает в основном, за хранение и процессинг воспоминаний. При травме некоторые воспоминания становятся слишком яркими, неотличимыми от реальности, да ещё и постоянно "торчат" в голове, а некоторые исчезают. Что-то, напоминающее травму, вызывает стрессовый ответ такой силы, как будто это сама травма, а не воспоминание о ней.
- Префронтальная кора в норме должна бы адекватно регулировать то, что наделали гиппокамп с амигдалой, раз уж они не в себе. Но после травмы она тоже не в себе. Запускается эмоциональная карусель, на которой они ездят втроем и слезть не могут.
От чего зависит степень повреждения этих трёх структур мозга у конкретного человека?
Тут много факторов: генетика, личность, окружение, само содержание и значение травмы, её размер - одно событие или цепь событий, или вообще длительный травматический фон; социокультурные факторы и очень-очень много всего другого.
В детстве всё это ещё имеет мало влияния, поэтому, чаще всего, мозгу не удается выйти сухим из воды и наступает "перелом со смещением в нескольких местах". Потом на психотерапии перелом вылечивается, а последствия смещения остаются.
Как это выглядит?
Все нижеописанные феномены, и сама травма в целом - это нормальные реакции на ненормальные обстоятельства. Даже самые неадекватные из них - естественный ответ на травму в попытке с ней справиться. Это само по себе не патология, не знак нарушения. Клинически важен не столько тип реакции, сколько то, помогла ли она - как человек смог с её помощью что-то изменить в своей жизни и вынырнуть из травмы.
Примерный список проблем, с которыми имеет дело человек в посттравме.
- Трудности эмоциональной регуляции. Это когда человека "заливают" разные чувства и с ними трудно что-то сделать, или даже ничего нельзя сделать совсем. Например, вспышки гнева и т.д.
- Быстрая активация стрессового ответа. Это означает что человек мгновенно переходит в "боевой" режим, по делу и без него. Режим на самом деле не такой уж боевой, это, скорее, состояние экстремального стресса. Люди в посттравме могут годами и десятилетиями быть в полушаге от этого состояния, просыпаться в него, мгновенно оказываться в нём от громких звуков или от неожиданно сработавших триггеров (startle response) и т.д. По-английски это называется hyperarousal или hypervigilance - способ тела оставаться всегда готовым.
- Эффект "догорания", длинный шлейф после стрессовых событий. Человек в посттравме восстанавливается в среднем дольше других, период прихода в себя длиннее, и требует больше сил. Иногда разница в сроках восстановления прямо очень большая.
- Диссоциация. Как мы, знаем диссоциация - это травматическая примитивная защита, которая выражается в отщеплении целого куска эмоционального опыта вместе со всеми чувствами и событиями, которые в нём находятся, в какую-то отдельную структуру - "капсулу". В посттравме способность к диссоциации у человека может сохраняться, даже если он лечился, "капсулу" интегрировал и у него спектр защит расширился - например, появились другие, более здоровые и подходящие. Но вот в некоторых обстоятельствах он всё ещё может непроизвольно и неожиданно для себя диссоциировать.
- Проблемы с состоянием покоя и расслабленности. Моя первая терапевт рассказывала такую шутку: некоторые люди живут по принципу "если не будешь двигаться - погибнешь", а некоторые наоборот. Вот, первый случай - это оно. Если человек вылечился от травмы и её последствий, т.е., например, у него жизнь мирная и больше травма ему не мешает, то всё равно иногда бывают трудности с расслаблением мышц, с засыпанием и сном, с отдыхом и т.д.
- Когнитивные функции. Есть такой типичный списочек - что бывает у людей в сухом остатке после травмы. Это идеи вины, это некоторые процессы, связанные с памятью и это способы оценки ситуаций. Аарон Бек предложил модель когнитивной триады: мысли о себе, мысли о мире и мысли о будущем. Т.е., люди видят себя повреждёнными, мир и других людей - небезопасными, а будущее - безнадежным. Это лечится терапией, хотя предрасположенность, например, к депрессии может остаться навсегда.
- Изоляция и избегание. Человек, перенесший серьезную травму, чувствует себя очень отличающимся от других и замыкается в себе. Особенно, если травма была связана с предательством в отношениях. А это большинство детских травм. Иногда даже формируется избегающий стиль привязанности, а иногда просто есть тенденция к избеганию и изоляции. Ну, люди небезопасны, подходить к ним страшно, надо их избегать - такая логика. Психотерапия в данном случае должна быть долгая, несколько лет, чтобы эта плёнка про привязанность и про предательство смогла переписаться.
- Триггеры, флешбеки, провалы в травму. Строго говоря, эти штуки соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и хорошо лечатся. Но изредка всё же наслоение триггеров пробивает систему стабилизации. Это то, про что говорят: травма - всегда засада, можно хоть перелечиться, но нельзя предсказать, в каком месте в следующий раз провалишься. К сожалению, даже при полностью успешном курсе лечения всегда есть небольшой шанс, что где-то вас будут подстерегать триггеры, которые вы во время терапии просто не вскопали, потому что до них не дошло дело, или они тогда не были актуальны. И вы можете из-за этого триггера провалиться. Обычно это всё-таки бывает очень редко. Если это бывает часто - конечно, это показатель недолеченной травмы и надо бы этим заняться.
- Поведенческие реакции. Это как раз то самое неадекватное плохо контролируемое поведение, которое появляется как ответ на какие-то нормальные события. Большая часть убирается психотерапией. Исключения - это если мы попали на неожиданный триггер, или в те 5% (условно) поврежденного мозга, которые невосстановимы. Тогда вот здесь это всё может быть, редко.
- Самоповреждающее поведение. Мы все знаем, что оно применяется обычно как способ справиться с сильными переживаниями, и при травме тоже. Я тут не имею в виду классическое самоповреждающее поведение, например, резание себя и всякое такое. Я, скорее, в целом про то, что человек в посттравме иногда выбирает не более безопасный и более хороший для себя способ или путь, а что-то вредное и опасное, неосознанно. Это тоже будет каким-то способом справиться со стрессом.
- Склонность к самолечению, скажем так, разными способами. Разумеется, как все нормальные люди, мы не хотим чувствовать боль и хотим, чтобы нам стало легче. Если продолжать метафору про сломанную ногу, то человек ищет способы, чтобы не было так больно наступать и чтобы вообще как-то пользоваться своим телом. И для этого люди иногда применяют разные штуки - алкоголь, наркотики, лекарства, способы поведения и т.д.
Знаете ли вы ещё что-то, дополняющее этот список?
Приглашаю к обсуждению!
Психология+4
Ответ настолько блестящий, что слов нет. Дополнить можно только списком книг, рекомендуемых к прочтению. К самому... Читать дальше
Конкретного ответа на вопрос нет. Только аналогии про смещения. И пересказ последствий постравмы, а почему не помогает то терапия? Иногда автор просто неграмотно пишет либо теряет мысль
"социокультурные факторы и очень-очень много всего другого.
В детстве всё это ещё имеет мало влияния, поэтому, чаще всего, мозгу не удается выйти сухим из воды и " что?
Мало влияния? А почему плохо удается))
"Клинически важен не столько тип реакции, сколько то, помогла ли она - как человек смог с её помощью что-то изменить в своей жизни и вынырнуть из травмы."
Как то по проще надо писать, клинически важна, помогла не помогла