Синдром раздраженного кишечника: психосоматика СРК

СРК - это часто встречающееся расстройство ЖКТ. Заболеваемость данной патологией у взрослых составляет 9-23.5%, и только десять процентов из этого числа обращаются к специалистам по причине того, что имеются некоторые терапевтические барьеры: разочарование из-за того, что отсутствует контроль; стремление изолироваться; конфронтация в терапии и самостигматизации [2]. СРК обладает разнообразием симптомов без изменений в морфологии и биохимии, которые смогли бы дать понять эту симптоматику [2].

Ключевым психосоматическим звеном при СРК является высокий уровень тревоги, постоянное беспокойство и волнение, приводящие к психоэмоциональному истощению и каскадным изменениям в работе кишечника.

Сильные, повторяющиеся абдоминальные или "висцеральные" боли (IBS-relatedpain) - один из главных признаков синдрома раздраженного кишечника, оказывающий самое большое воздействие на качество жизни человека [3, 4, 5]. Как говорят люди, страдающие данной патологией, эта боль словно "разливается" в области живота. Более частая локализация - внизу живота, слева от пупка, "отдает" в спину. У женского пола во время критических дней болит в правом боку. Женщины рассказывают о более интенсивной абдоминальной боли, нежели представители мужского пола. При сканировании, прислушивании к телесным ощущениям, ощупывании, надавливании, скручивании у женщин также замечены большие перемены в чувствительности к боли, чем у мужчин.

Можно считать, что "технически" синдром раздраженного кишечника типологизируется в качестве нарушения баланса в оси "мозг-кишечник" (gut-brain axis). Боль в области живота при синдроме имеет связь с существованием "сенситивной" нервной системы, висцеральной гиперчувствительности, сопровождающейся желудочно-кишечной специфической (gastrointestinal-specificanxiety, symptom-specificanxiety) или висцеральной тревогой (visceralanxiety) [4, 5]. Перемены в восприятии боли изменяют когнитивно-аффективные процессы человека с синдромом раздраженного кишечника в сторону катастрофизации, переоценки вероятности, нетерпеливости и неопределённости. Возникают повышенная бдительность, неблагоприятный сдвиг в фокусировке внимания, а это нередко вызывает развитие иных сопутствующих болезней, например, фибромиалгию, синдром хронической усталости и хронической тазовой боли. 

Основополагающим элементом механизма висцеральной боли также служат нейро-эндокринно-иммунные перестройки и нарушение регуляции кишечной микрофлоры. Выявлено, что вариабельность ритма сердца (симпато-вагусный дисбаланс), в отличии от изменений в слюнном кортизоле и интерлейкине-10, - серьёзный предиктор боли в области живота при синдроме раздраженного кишечника [1]. Несмотря на то, что алгоритмы лечения абдоминальной боли медикаментами находятся в открытом доступе, у больных нередко наблюдаются побочные реакции и трудности в самоуправлении симптоматикой. По причине этого желательно использовать тактику входа "сверху-вниз", в мозг-кишечную ось, посредством психотерапевтической поддержки [3, 4, 5]. Считается, что когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) показывает эффективность в управлении болью в области живота, но так как в протоколы входит перечень компонентов, до конца непонятно, какие из них имеют большую результативность [1].

Наиболее популярен протокол экспозиционной КПП (exposure-based CBT) как в очном (face-to-face format), так и онлайн (internet-delivered cognitive behavioral therapy) формате [3, 4, 5]. Данный протокол базируется на модели, которая предполагает, что желудочно-кишечная специфическая тревога имеет связь с тем, что пациент чувствует отсутствие контроля и усиление "вторичного страдания".

По причине этого, стимулы, которые приводят к тревоге, пациенты зачастую избегают для уменьшения переживаний. К примеру, приём определённой пищи или избегание трапезы где-нибудь не в стенах дома. В данных случаях абдоминальные боли человек не может стерпеть. Такое избегание является помехой для получения новых, и нередко противоречивых впечатлений от стимулов, а это влияет на поддержание страха стимулов и симптоматики, мешающей жить [1]. Научные работы показывают, что избегание и контроль симптоматики, поддержание абдоминальных болей превращают СРК в хроническое заболевание. Доказано, что протоколы экспозиционного лечения показали свою эффективность в управлении симптоматикой СРК [1-5].

Психотерапия использует два способа работы: с больным и параллельно с его родными [3]. Вводится метафора "пористый фильтр" между ЖКТ и мозгом, чтобы объяснить человеку и его близким о чрезмерно высокой чувствительности к брюшным сигналам. Мозг сравнивают с рупором, усиливающим абдоминальные ощущения, поскольку он воспринимает их важными и несущими опасность.

Чрезмерную бдительность, прислушивание к телесным ощущениям специалист объясняет больному как следствие поведенческих ответов для контроля или избегания дискомфорта. Такое поведение является дезадаптивным и усиливающим веру в то, что абдоминальные сигналы важны и опасны. Возникает замкнутый круг реагирования на боль. Действие КПП на симптоматику СРК рассматривается как метод для разрыва этого круга. 

В процессе экспозиционного протокола человек вызывает боль и другие абдоминальные сигналы, борется с ними посредством целенаправленного поведения, чтобы на длительное время снизить симптомокомплекс и восстановить контроль. Нередко пациенты считают, что именно в их власти находится контроль и управление своим кишечником, а не наоборот. Для повышения осознанного состояния используется небольшое упражнение "Стоп-наблюдай-отпусти" (mindfulness exercise "SOL") в качестве поведенческой методики для усиления эффекта воздействия и вовлечения в целенаправленное поведение [3].

Включение в лечение родных объясняется тем, что они являются особым контекстуальным элементом, который имеет связь с выражением боли при синдроме раздраженного кишечника. Из-за повышенного внимания близких к проявлениям боли пациента возрастает количество жалоб и вероятность развития рефрактерной формы патологии. Потому необходимо брать во внимание поведение родных во время терапии пациента с абдоминальной болью [2, 3].

Список источников:
1. Bonnert M., Olén O., Lalouni M. Internet-delivered cognitive behavior therapy for adolescents with irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. //Am J Gastroenterol. 2017. Vol. 12. № 1. Р. 152–162. doi: 10.1038/ajg.2016.503
2. Craske M.G., Wolitzky-Taylor K.B., Labus J. A cognitive-behavioral treatment for irritable bowel syndrome using interoceptive exposure to visceral sensations. //Behav Res Ther. 2011. Vol. 49. № 6–7. Р. 413–421doi: 10.1016/j.brat.2011.04.001
3. Ljótsson B., Bonnert M. Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy for Children With Pain-RelatedFunctional Gastrointestinal Disorders: Feasibility Study. //JMIR Ment Health. 2017. Vol. 4. № 3 doi: 10.2196/mental.7985.
4. Ljótsson B., Falk L., Vesterlund A.W., Hedman E. Internet-delivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome-a randomized controlled trial. //Behav Res Ther. 2010. Vol. 48. №6. Р. 531–539. doi:10.1016/j.brat.2010.03.003
5. Ljótsson B., Hesser H., Andersson E. Provoking symptoms to relieve symptoms: a randomized controlled dismantling study of exposure therapy in irritable bowel syndrome. //Behav Res Ther. 2014.Vol. 55. Р. 27–39. doi: 10.1016/j.brat.2014.01.007

Дополнительно:
Мелёхин А.И. Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия синдрома раздраженного кишечника: специфика и эффективность [Электронный ресурс] // Современная зарубежная психология. 2018. Том 7. № 4. С. 56–74. doi:10.17759/jmfp.2018070407