Моделирование стратегий психотерапевтического общения при патологических внутренних диалогах. Е. Соколова, Е. Чечельницкая. Часть 2.

Продолжение. Начало в 1 части.

Дать поголосить - проверенный веками способ выражения поддержки  человеку в горе, ассимилированный психотерапевтической практикой. Тем  не менее, в условиях психотерапии не может не возникать вопрос о  временных рамках сеанса на начальных этапах диалога с Неумолкающим.  Пожалуй, никто из психотерапевтов, несмотря на заранее обговоренную с  пациентом продолжительность встречи, не прервет последнего на полуслове  только потому, что "время истекло". Вместе с тем, по-человечески  абсолютно понятное удлинение сеанса в соответствии с нуждами пациента  чревато укреплением столь характерных для пограничной личностной  организации искаженных представлений о реальности. Не погружаясь в  рассуждения о том, что более гуманно - создавать щадящие условия, с  учетом тотальной травмированности пациента, или закалять его  реальностью, отметим лишь, что любое из решений должно обсуждаться с  пациентом в доступной ему форме. Что, по нашему мнению, действительно  опасно, так это - умалчивание, "благодаря" которому между участниками  общения, как правило, вырастает еще одна стена из фантазий: о  жестокости/альтруистичности психотерапевта, о непримечательности/исключительности пациента, о смиренном служении, о  неоплатном долге "по гроб жизни" и т.д.  

Описывая чувства психотерапевта, возникающие на первых встречах с  пациентами, которым свойственны патологические внутренние диалоги, мы  специально обращали внимание на то, сколь высока его готовность вести  себя в соответствии с нуждами последних. Бессознательно запуская  механизмы навязчивого повторения и проективной идентификации, такого  рода пациенты добиваются того, что психотерапевт начинает чувствовать  необходимость общаться с ними с позиций, которые делают его в корне не  похожим на Другого в патологическом внутреннем диалоге. Иными словами,  на первых встречах с психотерапевтом пациенты реализуют  манипулятивный тип общения, пытаясь превратить терапевта в идеального  Другого, полностью отвечающего нуждам Я. 

Проблема психотерапевтического общения с "манипулирующим" пациентом многие годы носит дискуссионный характер. Поэтому, прежде  чем приступить к моделированию психотерапевтических стратегий при  патологических внутренних диалогах, хотелось бы остановиться на ней  подробнее. 

Наиболее активными участниками данной дискуссии выступают  психотерапевты экзистенциально-гуманистического и психодинамического  направлений. Причем, среди тех и других равно находятся как сторонники,  так и противники конфронтации с пациентом-"манипулятором". 

Обратимся вначале к теориям, в которых обосновывается  необходимость конфронтации с "манипулирующим" пациентом. Пафосом  анти-манипулятивности, на наш взгляд, просто пронизан классический  психоанализ З. Фрейда. Чрезмерно увлекаясь противопоставлением  психоанализа и гуманистической психотерапии, на это обстоятельство  далеко не всегда обращают внимание. Обычно забывается, что, создаваясь  для изучения и лечения больных истерией, которые, как известно,  необычайно склонны к манипуляциям, психоаналитический метод был  призван стать альтернативой гипнотическому внушению как способу  манипулирования сознанием. Выступая против превращения  психотерапевтического процесса в "состязание манипуляторов", З. Фрейд  сформулировал правила безопасности психотерапевтического общения:  "зеркала", "технической нейтральности" и "абстиненции". Возлагая на  психоаналитика ответственность за соблюдение этих правил, З. Фрейд  стремился свести к нулю вероятность ситуаций, в которых один из  участников общения мог бы оказаться жертвой манипуляции со стороны  другого.  

Поскольку решающее значение в возникновении истерической патологии Фрейд придавал инцестуозным фантазиям, то особую бдительность он  проявлял в вопросах предотвращения сексуального насилия. Строгое табу на  прямое удовлетворение инстинктивных нужд, по его мнению, обеспечивает  наиболее благоприятные условия для осознания пациентом своих  манипуляций, а, значит, и отказа от них. 

Можно заметить, что, настаивая на конфронтации с манипуляциями,  исследователь предостерегал своих учеников от потакания, в первую  очередь, эротическим фантазиям истерического пациента, которые по- рождаются "инстинктом жизни". И, как бы в дополнение, М.Кляйн стала  особо подчеркивать необходимость конфронтации с манипуляциями,  вызванными "инстинктом смерти". Она описала феномен проективной  идентификации, позднее признанной одним из основных механизмов  манипулятивного общения (Klein, 1952). Рассматривая проективную  идентификацию в связи с ранними агрессивными фантазиями о внедрении в  тело матери, М.Кляйн считала, что этот феномен должен сразу подлежать  бесстрастной интерпретации. По сути, М.Кляйн придерживалась точки  зрения, что аналитик должен противостоять агрессивным манипуляциям  пациента. Позднее, ряд последователей М.Кляйн (В.Бион, П.Кейсмент, Г.Розенфельд, Д.Зейнфельд и др.), видя в проективной идентификации  механизм манипулятивного общения, стали обращать внимание на  психотерапевтический эффект контейнирования контрпереносных чувств,  "вложенных" в аналитика, т.е., по сути дела, на психотерапевтический  эффект стратегии поддержки (!) манипулятивных усилий пациента. 

О.Кернберг в своем структурном подходе интегрировал идеи З.Фрейда с  идеями М.Кляйн. Будучи признанным авторитетом в вопросах психотерапии  пациентов с пограничной личностной организацией, он считает оправданной  конфронтацию с манипуляциями последних. Разделяя представления  классического психоанализа об инстинктивных нуждах, стоящих за такими  манипуляциями, исследователь придает решающее значение соблюдению  "правила абстиненции". Обсуждая особенности психотерапевтического  общения с нарциссическими пациентами (среди пациентов с пограничной  личностной организацией Кернберг выделяет их в отдельную группу), он  подчеркивает        важность             беспристрастной интерпретации        всех  манипулятивных проявлений Грандиозного Я и механизма всемогущего  контроля, посредством которых нарциссическая личность пытается  использовать аналитика в соответствии со своими нуждами. В то же время,  Кернберг не исключает возможности и целесообразности поддержки на  инициальной стадии анализа манипулятивных усилий наиболее тяжелых,  самодеструктивных нарциссических пациентов (Kernberg, 1989). 

Итак, мы видим, что в рамках психодинамического подхода необходимость конфронтации с пациентом-"манипулятором" отстаивается теми  психотерапевтами, кто, вслед за З.Фрейдом, рассматривает манипуляции в  тесной связи с инстинктивными нуждами, "влечениями". По сути, эти  психоаналитики исследуют манипулятивное общение "на стыке" психологии  и этики, что объединяет их с представителями экзистенциально-гуманистического направления психотерапии, наиболее жестко  выступающими против общения подобного типа. Разделяет же тех и других,  в первую очередь, вопрос о степени осознания пациентом своих  манипуляций. Психоаналитикам, которые стараются поддерживать и  актуализировать подлинно-человеческое в пациенте (Я в его борьбе с Оно), а  не потакать его влечениям, обусловленные влечениями манипуляции  видятся не вполне осознанными действиями. Психотерапевтам  экзистенциально-гуманистической ориентации, стремящимся поддерживать  и актуализировать подлинно-человеческий диалог с пациентом, а не потакать  его обусловленным   эгоцентризмом манипуляциям, последние  представляются достаточно осознанными воздействиями.

Явными сторонниками конфронтации с клиентом-"манипулятором"  являются и гештальттерапевты (Perls, 1969). Сразу знакомя клиента с  "нормами-правилами" общения (говорить о своих чувствах "здесь-и-теперь"  и от своего лица, обращаться адресно, избегать "эбаутизма" и т.д.),  гештальттерапевт стремится инициировать диалог, в противовес  манипулированию. Он фокусирует внимание клиента на любых нарушениях правил диалогического общения и требует осознания манипуляций,  направленных на поиск внешней поддержки ("слияний", интроекций",  "проекций" и "ретрофлексии"). Предполагается, что, столкнувшись с  конфронтацией и оказавшись в тупике, клиент, благодаря "внутреннему  взрыву", обнаружит ресурсы самоподдержки и сможет уже не манипулировать, но контактировать с другим человеком и с самим собой. 

Идея конфронтации с манипулированием в пользу диалога  (диалога-контакта, диалога-встречи, диалога-молитвы) не могла не найти  отклика у отечественных практиков психологического консультирования,  воспитанных на трудах М.М.Бахтина и Л.С.Выготского.  Клиент-манипулятор с блокированной диалогической интенцией  представляется человеком как бы "вне этики"; основным принципом  психотерапевтического общения с ним  становится принцип  психотерапевтической фрустрации молчанием (Копъев, 1992). Хотя  отмечается, что в подтексте стремления к манипуляции можно найти  глубокую разочарованность и отчаяние, тем не менее, подчеркивается, что  консультанту важно не поддаться соблазну и не включиться внутренне в  "игру" с клиентом. В ходе диалогического консультирования считается  необходимым принятие человека в его потенции творческого Я, но не  терпимость и благодушие по отношению к эгоцентрическому Я (Флоренская,  1987). 

Хотя диалогическое консультирование, как и гешталытерапия, до  некоторой степени мыслятся "ветвями" гуманистической терапии, в них, по  сути, пересматривается ключевая идея К.Роджерса о безусловном  эмпатическом принятии переживаний клиента (даже если он выглядит  "манипулятором"). Обратим, в который раз, внимание на эту идею, переходя  к обзору теорий, обосновывающих необходимость поддержки  манипулятивных усилий пациента. 

Принцип эмпатического принятия, близкий принятию "идеальной  матерью", является общим, как для К.Роджерса, так и для многих представителей современного психоанализа, видящих в раннем травматическом  опыте общения с материнской фигурой основную причину возникновения  тяжелой личностной патологии и типичных для нее манипуляций. 

К ранней детской травме как причине манипуляций первым привлек  внимание Ш.Ференци. Пациентов, склонных к манипуляциям, с расщеп- ленным Эго, он считал жертвами материнского "лицемерия", иначе  -жертвами манипулирования со стороны матери, не способной к искренней  заботе. Придавая поиску объекта гораздо большее значение, чем поиску  инстинктивного удовлетворения, он подчеркивал, что отказ аналитика от  роли объекта манипуляций ведет к повторной травматизации. Ш.Ференци  предложил "технику изнеживания", нацеленную на "изживание" травмы  путем уступок манипуляциям пациента. При всей дискуссионности формы,  в какую облекалось восполнение дефицита материнской заботы (техника  Ш.Ференци резко критиковалась З.Фрейдом, называвшим ее "техникой поцелуев"), сам факт признания необходимости поддержки манипулятивных  усилий пациента носил принципиальный характер. 

Дифференцированный подход к пациентам-"манипуляторам" и возможность поддержки тех из них, кто пребывает в поисках утраченной  материнской любви, обосновал, развивая идеи Ш.Ференци, его ученик  М.Балинт (Balint, 1952). Он подчеркивал, что удовлетворение матерью  потребности ребенка в первичной любви обеспечивает психологическое  выживание Эго в той же степени, в какой кислород обеспечивает биологическое выживание. Исследователь стал различать два вида регрессии:  благотворную, когда ищется материнский объект, утверждающий существование Эго, и злокачественную, когда ищется инстинктивное удовлетворение. По его мнению, в первом случае вполне правомерен отказ от  технической нейтральности и интерпретаций в пользу эмпатического  отклика и поддержки манипулятивных усилий пациента. Представление о  манипулятивном общении как способе удовлетворения обращенных к  материнской фигуре базовых потребностей Эго характерно не только для  М.Балинта, но и для всей Британской группы теоретиков объектных  отношений - В.Р.Д.Ферберна, Д.В.Винникотта, Г.Гантрипа. Видя в  "недостаточно хорошем материнстве" основную причину манипуляций, они  внесли изменения в организацию психотерапевтического пространства и  разработали "холдинговые" техники, позволяющие удовлетворить  потребность Эго в "хорошем" объекте. 

В.Р.Д.Ферберн, уделявший немало времени общению с шизоидными  пациентами, настаивал на выполнении аналитиками функций надежной и  помогающей родительской фигуры. Обеспечивая поддержку пациенту,  чувствующему себя полностью покинутым в Космосе сепарации, он  предлагал ему расположиться не на кушетке, а в кресле рядом с аналитиком.  Ферберн особо подчеркивал необходимость подтверждения ценности любви  со стороны пациента, а, значит, и ценности его личности, в противовес  обесцениванию, которому постоянно подвергала ее мать. Косвенно он  указывал, что конфронтация с манипулятивными усилиями доказывающего  свою любовь пациента приводит к болезненному ощущению  эмоционального вакуума, влекущему за собой уход от контактов (Fairbairn,  1966). 

Д.В.Винникотт, размышляя о "достаточно хорошем материнстве",  дефицит которого приводит к манипулятивному общению, обращал  внимание на значимость "отзеркаливания" истинного Я. Понимая под  "отзеркаливанием" тотальный эмоциональный отклик на нужды младенца,  исследователь выделял среди последних жизненно-важную потребность  "быть вне коммуникации" и обращал особое внимание на способность  матери "быть в доступности, не вторгаясь". Д.В.Винникотт считал, что  "отзеркаливание" является адекватной техникой психотерапевтического  общения даже с такими явными "манипуляторами", какими являются  психопаты. Видя в антисоциальности таких пациентов эксквизитную форму манипулятивного общения, он связывал ее с ургентной потребностью в  заботе в условиях эмоциональной депривации (Winnicott, 1965).   

Заметим, что направленная на эго-поддержку "холдинговая" психоаналитическая техника Д.В.Винникотта получила то же название, что и  гуманистическая "техника" К.Роджерса. "Отзеркаливанием" называет свой  способ общения с нарциссическими пациентами и Х.Кохут, основатель  сел психологии. Склонный к манипуляциям пациент с нарциссическим  расстройством личности представляется ему "человеком трагическим"  (Kohut, 1977), пережившим дефицит эмпатического отзеркаливания в раннем  детстве и потому идентифицирующимся исключительно со своим  Грандиозным Я. Конфронтацию с манипулятивными усилиями  Грандиозного Я такого пациента исследователь считал недопустимой,  поскольку полагал, что они направлены на сохранение самоуважения и  поддержание личностной целостности за счет связи с Другим. По мнению  Х.Кохута, конфронтация в этом случае чревата опасными для пациента  последствиями: усилением             агрессивности и ипохондричности,  деперсонализацией, патологической регрессией к холодной параноидной  грандиозности. 

Представив аргументы психотерапевтов психодинамической ориентации в пользу поддерживающей стратегии общения с  пациентом-"манипулятором", вернемся к экзистенциально-гуманистическим  теориям. Таким же последовательным, как и К.Роджерс, сторонником  "отзеркаливания" переживаний обратившегося за помощью субъекта  выступал Р.У.Лейнг. Возглавляя экзистенциально-феноменологическое  ("антипсихиатрическое") направление психотерапии, он призывал к  поддержке манипулятивных усилий пациента на том основании, что  метакоммуникация представляет собой отчаянную, нередко последнюю  попытку достижения онтологической защищенности. Р.У.Лейнг объяснял  жизненную необходимость метакоммуникации амбивалентным отношением  Я к пониманию его со стороны Другого. Страстно желая понимания, пациент, и особенно психотический пациент, в любом понимающем про- явлении усматривает угрозу поглощения. Чтобы сохранить собственную  идентичность и автономию, он прибегает к метакоммуникации, обеспечивающей наибольшую безопасность. Придавая метакоммуникативному  посланию статус экзистенциального сообщения, Р.У.Лейнг подчеркивал  важность психотерапевтического "вслушивания" и отклика.