Узлы щитовидной железы

Что такое «узел» щитовидной железы?

Узел – это собирательное название любого отграниченного образования в щитовидной железе. Это не диагноз, но обозначение того, что какое-то образование обнаружено – либо доктор прощупал его при осмотре пациента, либо увидел при проведении ультразвукового (реже – другого вида) исследования. Чаще всего узловые образования не являются опухолями, а представляют собой изменение структуры железы, особенно характерное для взрослых жителей регионов йодного дефицита, к которым относится бОльшая часть регионов России. Это так называемый коллоидный зоб, который составляет около 80-90% всех узловых образований в щитовидной железе и далеко не всегда требует лечения. Другие 10-20% - это опухоли, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Достоверно различить опухолевые и коллоидные узлы только с помощью УЗИ чаще всего невозможно, поэтому при обнаружении узлового образования (одного или нескольких) устанавливается предварительный диагноз узлового зоба, а далее определяются показания для уточняющих обследований.

Узловой зоб - очень распространенная патология, вокруг которой много необоснованных страхов, лишних действий, а иногда даже и ненужных операций. Все основано на международных и национальных рекомендациях по диагностике и лечению узлового зоба, а именно на этих очень подробных и обоснованных американских рекомендациях http://thyca.org/download/document/409/DTCguidelines.pdf

А вот менее подробные и вызывающие больше вопросов российские рекомендации https://endojournals.ru/index.php/serg/article/view/7960/5760

Так всегда ли обнаружение узловых образований в щитовидной железе является поводом для беспокойства?

К счастью, не всегда. При широком распространении ультразвукового исследования нередко приходится сталкиваться с выявлением клинически незначимых узлов. Обнаружение в составе железы образований диаметром до 1 см довольно редко имеет клиническое значение. Дальнейшее обследование узловых образований размером менее 1 см в подавляющем большинстве случаев не требуется, если говорить о взрослых людях. Такая находка чаще всего не способна оказать влияние на дальнейший прогноз для жизни и здоровья, поэтому, при условии нормальной работы щитовидной железы, дальнейших действий при обнаружении таких изменений на УЗИ обычно не требуется. Важно, чтобы ультразвуковое исследование проводил грамотный врач, который знает, что и как описывать – а еще лучше, знаком с современной ультразвуковой классификацией узлов по системе TI-RADS (модификация от 2017 г.).

Что делать, если обнаружен крупный узел (узлы)?

Обязательное действие при обнаружении узловых образований диаметром более 1 см – определение функции щитовидной железы (т.е. мы проверяем, как железа работает). Это делается с помощью определения уровня ТТГ в сыворотке крови. Российские рекомендации содержат еще и пункт об определении уровня кальцитонина крови (маркер одного из редких, но опасных видов рака щитовидной железы) — мы его смотрим при узлах 1 см и более один раз. То есть нормальный показатель кальцитонина означает, что более за кальцитонином следить не нужно.

При нормальном уровне ТТГ никакое медикаментозное лечение не нужно. Узел таблетками не вылечишь, нам нужно решить, можно с ним спокойно жить дальше или с ним нужно что-то делать. Далее встает вопрос о проведении тонкоигольной пункционной биопсии узла для установления цитологического диагноза – таким образом мы можем узнать, из каких клеток состоит узел. Кому нужна пункция? Согласно российским рекомендациям, всем пациентам с узловыми образованиями размером 1 см и более. Исключение составляют только «чистые кисты», которые пунктировать не нужно. Киста – это пузырек с жидкостью, и слова «кистозное перерождение», так волнующие многих, ничего плохого не означают.

Американские и европейские рекомендации предполагают более гибкий подход при решении вопроса о пункции узлов. Сначала мы должны оценить ультразвуковые характеристики узла по системе TI-RADS, а потом уже действовать, исходя не только из размеров, но и из «степени подозрительности» узла.

Важно, чтобы препараты после пункции оценивал грамотный цитолог. Мы должны получить заключение согласно международной цитологической классификации, ну или хотя бы сформулированное таким образом, чтобы оно было понятным для эндокринолога и эндокринного хирурга. Далее мы действуем в зависимости от того, что написано в заключении.

Если пункция оказалась неинформативной (мало клеток попало в препарат), то ее переделывают.

Если обнаружен коллоидный зоб — наблюдают. Большинство коллоидных (неопухолевых) узлов не требуют направления пациента к эндокринному хирургу и не мешают пациенту оставаться здоровым в течение жизни. Лечение требуется только при нарушении работы щитовидной железы (повышенная функция узловых образований), либо при симптомах сдавления органов шеи очень крупными узлами. Отмечу, что метод выбора при узловом токсическом зобе (гиперфункционирующие узлы) — не операция, а лечение радиоактивным йодом.

Опухолевые узлы – практически всегда основание для оперативного вмешательства, объем которого зависит от конкретного цитологического диагноза.

Может ли узел (узлы) влиять на самочувствие и вызывать болезненные симптомы?

Это возможно только в двух случаях:

1) При наличии так называемого «гиперфункционирующего» узла, который вышел из-под контроля эндокринной системы и выделяет слишком много гормонов. В таком случае, у пациента будут симптомы тиреотоксикоза (сердцебиение, дрожь в руках, снижение массы тела и т.д.), а врач выявит избыток гормонов щитовидной железы в крови и назначит соответствующее лечение. Стоит отметить, что при обнаружении тиреотоксикоза в первую очередь выполняется сцинтиграфия щитовидной железы, а пункционная биопсия может и не потребоваться.

2) Узловое образование настолько большое, что вызывает симптомы сдавления окружающих органов (обычно у таких пациентов речь идет о многоузловом зобе) – возникают одышка и нарушения глотания, а также ощущение постоянного дискомфорта и сдавления в области шеи.

Очень редко, обычно при кровоизлиянии в узел, пациент может ощущать боль в области шеи. В большинстве же случаев узловое образование не вызывает никаких ощущений и не влияет на самочувствие, поэтому объяснять какие-либо симптомы (например, повышение уровня артериального давления, изменение массы тела) наличием узла в щитовидной железе при нормальном уровне ТТГ ошибочно. Однако опухолевые узлы обычно и не вызывают никаких симптомов, но именно они требуют оперативного вмешательства и тщательного врачебного наблюдения после операции. Собственно, главная цель пункционной биопсии узловых образований – выяснить, не является ли узел фокусом рака щитовидной железы. К счастью, подавляющее большинство злокачественных новообразований щитовидной железы при соответствующем лечении имеют прекрасный прогноз в отношении полноценной и долгой жизни, а также работоспособности пациента, поэтому важно не упустить момент для своевременного вмешательства.